耀州区人民医院康复科家庭延伸护理实践纪实

 在深化优质护理服务内涵的征程中，耀州区人民医院康复科以《康复护理实践指南》为指导，创新构建 “家庭-社区-医院”三位一体的延伸护理服务模式。通过专业化、个性化的家访服务，将康复治疗与人文关怀从病房延伸至家庭，让患者在熟悉的生活场景中获得持续、精准的健康支持，真正实现“康复服务零距离，人文关怀不停歇”。

一、标准化家庭康复评估与干预体系

（一）精准化家庭环境评估

     依据《居家康复环境安全专家共识》，康复家访团队采用标准化《家庭环境评估量表》，从物理环境、安全设施、无障碍条件等 6 个维度对患者居家环境进行全面评估。针对脑卒中后遗症患者张大爷，评估发现其客厅缺乏防滑设施、训练空间狭窄等问题，团队立即制定改造方案：指导家属铺设防滑地垫，调整家具布局以拓宽训练区域，并将沙发扶手、茶几等生活设施转化为康复训练器具，实现“环境适老化”与“康复生活化”的有机结合。

（二）个性化康复方案制定

     运用 ICF（国际功能、残疾和健康分类）框架，为每位患者建立动态康复档案。康复治疗师依据患者功能障碍程度、家庭环境特点及个人需求，制定阶梯式康复计划。如针对张大爷的肢体运动功能障碍，设计 “客厅平衡训练三步法”，利用靠垫进行坐位平衡训练，通过抓取茶杯练习手部精细动作，并配合步态训练改善行走能力。定期用评估量表进行效果追踪，动态调整康复方案，确保干预措施的精准性与有效性。

二、家属参与式康复照护模式

（一）标准化家庭护理培训

     参照《家庭康复护理操作规范》，开展 “家属康复合伙人” 培训计划。通过 “理论讲解 + 实操演示 + 情景模拟” 的教学模式，指导家属掌握基础康复护理技能。如针对偏瘫患者张大叔的护理需求，护士运用 “三定原则”（定手法、定力度、定时间），详细示范肢体按摩技巧，并借助温度感知教学法帮助家属精准把握力度。培训后，家属需通过实操考核方可 “结业”，确保家庭照护的专业性与规范性。

（二）家庭康复质量监控

     建立 “家庭作业 - 视频反馈 - 远程指导” 的质量监控体系。为家属布置包含训练视频拍摄、康复日记记录、创意训练道具设计等内容的 “家庭作业”，康复团队通过微信平台定期查看作业完成情况，进行针对性指导。同时，运用远程视频技术开展实时评估，及时纠正家属操作误区，有效提升家庭康复的延续性与依从性。数据显示，参与该模式的患者家庭康复计划完成率达 92%，功能恢复进度较传统模式提升 35%。

三、专业化居家护理服务体系

（一）疑难病例上门护理

     针对长期留置胃管、造瘘管等特殊需求患者，组建由专科护士领衔的上门护理团队。严格遵循《临床护理实践指南》，规范操作流程，确保护理安全。84 岁的脑卒中患者张奶奶因吞咽功能障碍需长期留置胃管，护士团队在首次上门服务中，运用改良式胃管置入技术，配合心理安抚技巧，3 分钟内即完成操作。针对患者自行拔管等突发情况，建立 “24 小时应急响应机制”，确保及时处理。通过制定《居家胃管护理标准化手册》，指导家属掌握日常维护要点，有效降低并发症发生率。

（二）延续性护理质量保障

     建立家访服务质量评价体系，从服务及时性、操作规范性、患者满意度等 8 个维度进行考核。采用PDCA循环管理模式，定期召开案例讨论会，分析服务过程中的问题并持续改进。同时，运用信息化管理系统，实现患者信息、评估记录、随访计划的动态管理，确保家访服务的标准化与同质化。

四、家庭延伸护理的温暖力量

    脑卒中后遗症患者张大爷在接受家庭延伸护理前，因缺乏专业指导和训练动力，康复效果不佳。家访团队介入后，通过环境改造、个性化康复方案制定及家属培训，为其构建了家庭康复支持系统。经过 6 个月的持续干预，张大爷从依赖轮椅到能独立行走，生活自理能力显著提升。其家属感慨：“医护人员不仅带来了专业的康复治疗，更点燃了老人对生活的希望，让我们感受到了实实在在的温暖与关怀。”

耀州区人民医院康复科将持续深化家庭延伸护理服务内涵，以患者需求为导向，以专业技术为支撑，不断完善服务模式，用脚步丈量关怀，用行动传递温暖，让康复服务走进千家万户，为患者的健康与尊严保驾护航！