贴心~咸阳渭城区对这类人群实行“红黄绿”分级上门服务→

近年来，随着老龄化进程加速，老年人健康管理需求日益凸显。如何破解老年人“看病难”“健康管理难”问题？渭城区通过个性化签约、“三师共管”、主动服务等五项创新举措，让占全区人口14.2%、总数达4.1万名签约老人享受到了“医防融合”的全周期健康服务。

个性化精准签约

使健康管家走进家门

“感谢张医生每周上门测血糖，我老伴的糖尿病并发症控制住了。”渭城区渭阳街道朝阳社区居民刘大妈说，平日有个头疼脑热的，医生还会指导用药，实现了小病就在社区医院诊疗、避免盲目就医的转变。老人还指着家庭医生带来的智能药盒说，这个是带语音提醒功能的智能药盒，65岁以上的老人可以免费领取，特别实用。

渭城区卫健局基础公卫科杨丽介绍，目前全区组建了114个家庭医生团队，根据老年人健康状况实施“绿黄红”三色分级管理：绿色人群每年一次健康评估，黄色人群（慢性病患者）季度随访，红色人群（失能、高龄老人）按月上门服务。在渭阳街道文科社区，全科医生团队为每位老人建立动态电子健康档案，“从体检数据到用药记录，鼠标一点就能调阅”。

家庭医生团队上门签约服务群众。

这种精准服务成效显著。以二〇二社区卫生服务站为例，严格审核速达医生资质，配备标准化急救包，通过对讲设备，对突发疾病的病人实现医生达现场“5分钟速达圈”，补全“最后一公里”急救服务链，急症快速干预的同时，更让老年群众心有所安等。

个性化管理确保不同人群获得精准服务，重点人群得到重点照护，一般人群也能享受预防性健康指导。通过预防为主、早诊早治的策略，减少居民因疾病加重导致的住院和急诊需求，降低医疗成本、改善生活质量。

“三师共管”

实现慢性病精准管理

“针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病人群基数大、管理周期长的情况，我们实行‘三师共管’模式，由家庭医生、专科医师和健康管理师通过健康咨询、健康筛查、免疫接种及药物干预联合治疗制定个性化管理方案，内容包括药物调整、饮食指导、运动建议等。”杨丽介绍，对已签约的65岁及以上老年人免费发放带语音提醒功能的智能药盒，健康膳食团队开展以“均衡多样化、消化易吸收、控量保营养”为宣传主题活动等，将动态监测和个性化干预相结合，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的指标达标率稳步上升，并发症发生率明显下降。

朝阳社区家庭医生团队上门为老人清理过期药品时，曾在一位独居老人家中发现多种重复药物。“现在有智能药盒和送药上门，再不用担心吃错了。”79岁的李奶奶说。

“您的降压药需要调整，建议先做动态血压监测。”在化工社区慢病管理门诊，远程会诊系统可指导家庭医生处理复杂病例。该中心通过“全科医生+健康管理师+多学科团队”的模式，提供从健康档案建立到转诊绿色通道的一体式服务，助力构建更高效、更专业、人性化的健康服务体系。

增强主动服务意识

让养老变“享老”

“王奶奶，今天高压126、低压90，一切都好着啊……”清晨，家庭医生通过视频问诊完成远程查房。

在国棉一厂社区，不久前，赵奶奶通过“绿色转诊通道”，仅用两小时就完成了从发现房颤到三甲医院手术的全流程。“以前看病像打仗，现在通过家庭医生的安排，我们遇事也不慌了。”老人家属感慨道。

家庭医生团队入户为签约老年人提供诊疗服务。

针对老年群体“多病共存、行动不便、健康需求多元”的特点，渭城区卫健局创新推出“偕老服务”模式，让老年人享受到更有温度、更有深度的健康管理。通过电子健康档案动态更新，整合历次健康体检、门诊、住院记录，家庭医生需全面掌握老人健康趋势，提前干预潜在风险。

通过划分责任片区，对失能、行动不便老人实行“每年上门体检一次+24小时视频问诊”服务，配备便携式心电仪等设备进行床边检查；对心肌梗死、脑卒中等有后遗症的患者，由康复师上门居家训练，指导康复动作，帮助老人恢复基本功能；对患者家属开展学习课堂讲座，培训翻身技巧、拍背排痰等照护技能，提供临终关怀支持，减轻老人及家属心理压力；通过老年人精细化管理微信群，三级医院医生24小时在线，对用药咨询、看病预约、医保报销、转诊等健康问题进行详细解答，避免就医奔波，尤其为行动不便人群提供了便利。

医养结合深度服务

在三普社区卫生服务站康复室里，82岁的脑梗患者陈某正在治疗师指导下进行步态训练。“住进来既能养老又能治病，子女放心多了。”这种“医养结合”模式已覆盖全区7家养老机构。

工作人员向群众宣传“家庭医生”签约政策。

家庭医生在关注生理健康的同时，不断强化心理关怀。基层医疗机构通过社区驻点咨询、上门心理访视、银龄倾诉专线、树洞微信群聊等方式，通过“倾听—赋能—联结”三步，将支持融入日常接触中，帮助老人建立情绪出口，增强自我认同感与社会价值感，实现“心老”比“身老”更慢的目标。

在采访中，多位老人用“贴心”“放心”形容家庭医生。从等医上门到送医上门，从单一诊疗到全周期管理，渭城区正用有温度的服务改写老年健康叙事。

渭城区卫健局相关负责人表示，家庭医生签约是分级诊疗的基石，在“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的模式下，渭城区家庭医生签约服务通过个性化管理、连续性照护和预防性干预，正逐步实现从“疾病治疗”向“健康维护”、从“被动就诊”向“主动管理”转变，优化医疗资源配置，提升老年人的健康水平。