陕西打造15分钟医保服务圈 提升群众获得感

11月20日，陕西省人民政府新闻办公室举办新闻发布会，邀请陕西省医疗保障局相关负责人围绕建立管用高效的医保支付管理机制主题，介绍有关情况。

为137家定点医疗机构拨付预付资金11.46亿元

陕西省各地医保部门聚焦社会关切、群众关心的现实话题找准改革“小切口”，服务医保“大民生”，创造性开展了“以镇代村”集采、“货比三家”药品比价、“药品追溯码”信息采集应用、“指尖诊疗、送药到家”等工作。

在全国医保系统首次出台医保赋能医疗机构高质量发展的若干意见，重点围绕发挥医保基础性作用、推动药耗集采扩围提质等12个方面，提出40项支持医疗机构高质量发展的具体措施。

指导条件成熟的统筹区推行基金预付模式，为符合条件的137家定点医疗机构拨付预付资金11.46亿元，减轻定点医疗机构垫付就医诊疗资金的压力。

打通服务群众的“最后一公里”

畅通乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络，打通服务群众的“最后一公里”，构建了以县（区）医保经办机构负总责，乡镇（街道）医保服务站为枢纽、村（社区）卫生室为网点的15分钟医保服务圈，将医保经办延伸到群众家门口。加快推进将村卫生室纳入医保定点管理，全省已纳入1.77万家，纳入率81%。

优化完善按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费配套政策，逐步建立全省统一的付费管理办法和绩效考核办法，将符合条件的893家医疗机构纳入支付方式改革范围，病种覆盖率95.89%，医保基金支出占比达82.94%，超额完成国家改革阶段性目标任务。全面完成2023年度结算清算工作，实施改革的医疗机构实现结余留用4.78亿元。

1-10月国家谈判药品为群众减负25.28亿元

8个市设立基层病（组）种，探索同病同治同价，引导分级诊疗。解决异地就医住院费用持续攀升问题，将省内异地住院费用纳入就医地支付改革，执行就医地结算办法，减轻省内异地患者住院医疗费用负担。支持中医药传承创新发展，遴选24个中医住院优势病种、9个中医日间病房病种和11个中医门诊治疗病种试行符合中医诊疗特点的医保支付方式。

6年来，累计将744个药品纳入医保支付范围，目录内药品数量达到3088种，其中：西药、中成药和中药饮片数量分别达到1698个、1390个，还有基金可支付的中药饮片892个。目录内罕见病治疗药物约80种，肿瘤放化疗、靶向和免疫治疗等相关药物增加至241个。实施药品分类管理，将252个药品纳入特药管理范围，实行单行支付政策，重大疾病和长期慢性病等有了更便捷高效的用药选择。指导定点医疗机构加强国家谈判药品采购配备，提高创新药品可及性，101个样本医疗机构按时召开了专题药事会，定点医药机构目录内药品配备数量达到2826种。1-10月，国家谈判药品报销1146.81万人次，为群众减负25.28亿元。

自2023年10月1日起将47家医疗机构533种院内制剂纳入医保基金支付范围，有力推进医疗机构发展和新药创新。立足陕西省中医药资源禀赋，组织开展中药饮片和中药配方颗粒医保省级准入，助力中医药产业提质升级。

自2024年9月1日起将13个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，已结算4138人，基金支出815万元。

今年追回医保基金和行政罚款3.57亿元

为守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，陕西省持续开展年度飞行检查，省医保局组织对12个市（区）开展全覆盖飞行检查并进行“回头看”，共检查定点医药机构32家，发现违规金额6692.7万元。各市、县也积极组织全覆盖日常监管和专项检查，加大打击力度。截至10月底，全省共检查定点医药机构28013家，处理定点医药机构8881家，解除医保定点服务协议109家，追回医保基金和行政罚款3.57亿元，31家（人）被移交公安机关查处。指导两定医药机构进一步压实主体责任，全面开展自查自纠。今年以来，两定医药机构已主动退回违规使用医保基金1.4亿元。

明年起实现“无码不采、无码不收、无码不付”的监管新局面

自国家医保局开展医保药品追溯码信息采集试点以来，陕西省医保药品追溯码采集已经覆盖12个统筹区。截至10月底，全省完成追溯码接口改造两定机构3.8万家，接入率97%以上，采集追溯码数据2.15亿条。目前接入率和追溯码上传量等指标位居全国前列，取得了阶段性成效。2025年1月起，全省将初步实现“无码不采、无码不收、无码不付”的监管新局面，进一步净化医药领域生态环境，维护群众健康权益。

集采中选品种平均降幅超过50%

全面落地执行国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选结果，积极组织参与省级（省际联盟）集中采购，减轻群众医药费用负担。截至目前，全省已累计落地执行集采药品959个，实现了化学药、生物药、中成药三大领域全覆盖；集采医用耗材36大类，重点聚焦心内、骨科、眼科、口腔、外科等重点科室的主要高值耗材和全省使用量大的普通医用耗材。集采中选品种平均降幅超过50%，累计节约医疗机构首年采购资金99.99亿元，拨付医保结余留用考核资金5.3亿元。

今年以来，还开展集采药品进零售药店、民营医疗机构、村卫生室“三进”行动，首批“三进”药品涉及411个企业1100个产品，主要覆盖心脑血管、呼吸系统等常见病、慢性病，通过整合优势资源、搭建供需平台、统一建设标准，促进价格透明合理，方便广大群众更好地享受到便捷高效、优质暖心的医保服务。

“高效办成一件事” 生育津贴审核支付平均时长仅为1天

以推进落实“高效办成一件事”为抓手，进一步健全服务体系，拓展服务内容，优化办事体验，不断提升群众医保获得感。目前已经实现了医疗救助对象资助参保免审即享，“生育津贴审核支付”10个工作日内办结，实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务，医药企业药品赋码审核时间压缩至10个工作日，医药产品挂网办理时间压缩至15个工作日，及时与定点医疗机构结算合规医疗费用，落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”，企业破产信息核查“一件事”，新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销，退休“一件事”等。

通过医保领域“高效办成一件事”，新生儿参保更加便捷，现在通过数据共享，实现了新生儿线上参保，参保缴费平均时长大幅压减，新生儿出院后就能直接报销医药费用；职工医保个人账户家庭共济取得良好成效，职工医保只需在线上申请并绑定亲属，医保个人账户就能共用。截至10月15日，职工医保个人账户家庭共济102.76万人，共济金额达到10.96亿元；医保报销流程不断优化，将新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”等相关业务高效办理，减少群众跑腿次数；基金结算效率提高。各地严格落实医保经办政务服务事项清单和一次性告知制度，优化津贴申报程序、减少报销材料，提高医保基金结算清算的时效性。陕西省生育津贴审核支付平均时长仅为1天，大大提高了基金支付效率，及时保障了参保群众的权益。