山阳县慢病管理案例被评为“全国县域慢病管理优秀案例”

近日，由中国县域卫生、中国医药教育协会、中国老年保健协会共同主办的“专科领跑2024”专科领跑2024县域卫生重点专科建设大会暨县域慢病管理中心建设发展论坛暨第四届县域肿瘤防治中心建设发展论坛”在安徽亳州隆重召开。

经过专家组严格评选，2024年全国县域慢病管理征集活动，共有50个优秀案例产生。山阳县卫健局申报的《山阳县六个融合推动慢病三色管理走深走实案例》，被评为“全国县域慢病管理优秀案例”，并在大会作经验交流。

该案例主要从慢病管理、队伍、体系、信息、服务、考核六个融合，进一步构建“绿标村级管、黄标去分院、红标总院治”的慢病管理格局，覆盖慢性病防、筛、诊、治、管全流程、全周期管理。

下一步，山阳县卫健局将全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，深入推进“健康中国行动”，推动以治病为中心向以健康为中心转变，不断加强慢性病医防融合，全面构建“大健康”格局，为健康山阳做出新的更大的贡献。

案例分享

管理融。成立由卫健局局长、分管副局长、各股室长、各卫生健康单位负责人等组成的医防融合工作领导小组，全面负责统筹医防融合工作，建立健全协调机制和保障机制，使各单位在管理基本医疗服务的同时，抓实抓细医防融合工作。组建医共体总院四高八病相关专家、疾控中心、执法大队等参与的医防融合指导专家组，全面负责技术指导和质量控制工作，形成山阳县医疗卫生单位共同参与、齐抓共管的医防融合新格局。

体系融。按照村建点、镇建站、山阳县设中心的原则，山阳县镇村慢病管理阵地实现全覆盖。2个医共体总院建成慢病管理中心，负责四高指标控制不满意，病情难以控制的四高八病患者诊治工作。18家医共体分院建成慢病管理站，统筹区域内“四高”患者的医防融合一体化、“三级协同”平稳运行，进一步对“四高”并发症进行筛查，做好疑难急危重症患者协同转诊工作。244个标准化村卫生室建成慢病管理点，承担辖区稳定期“四高”患者的健康管理服务和健康信息收集维护以及个性化签约服务。

队伍融。对家庭医生团队队员进行重新选配，在原成员的基础上，新增医共体总院下派的全科医生或内科医生。各成员相互配合，提供覆盖“慢病”患者评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教的全流程健康服务，目前已组建全专结合型家庭医生团队63个，全面覆盖18个镇办。医共体总院组建专科家庭医生团队，将“互联网+签约服务”贯穿始终，将无缝隙、延续性护理服务延伸至家庭，有效解决居家患者的多元化、多层次护理需求。

信息融。建成慢性病医防融合信息平台，打破医疗公卫信息壁垒，医疗机构确诊的慢病患者信息从HIS系统同步自动推送至公卫系统并反馈各村卫生室，村医对提醒信息进行核实后直接将患者纳入慢病管理，避免了漏签、漏服等盲点问题。医防融合系统实现慢病健康档案信息共享，家庭医生团队和门诊医生可以随时调阅慢病患者的健康档案，查阅就诊、检查、用药情况，对比病情变化，在门诊救治、家医签约随访过程中优化救治方案、指导患者合理用药，提高患者健康服务满意度。

服务融。按照“个体化，精细化，动态管理”原则，“慢病管理点”负责四高指标控制稳定的“绿标”患者的管理，对四高指标控制不满意的赋“黄标”转至“慢病管理站”，经规范管理后，对四高指标控制理想的赋“绿标”并及时转诊至对应的“慢病管理点”，对于病情难以控制或出现新的并发症、不良反应，经患者和家属知情同意，赋“红标”并及时转诊至县医共体总院“慢病管理中心”，病情稳定且符合下转标准的患者赋“黄标”，下转“慢病管理站”，实现慢病患者全流程、全周期管理。

考核融。一改过去只将慢性病纳入公共卫生项目考核的方式，实行医疗公卫有机整合，将慢性病分级诊疗纳入医疗考核范畴，对越级就诊、越级赋色、赋色不当或赋色失管等情况按照标准给予相应奖惩。同时，将慢性病三色管理纳入“月调度、双月考核、季度观摩、半年评议”四项机制考核范畴，贯穿全年，通过“学、考、看、比”找差距、补短板、创举措、提质效，历次四项机制考核结果作为年终考核依据，对表现好的单位进行奖励，对工作不力的单位通报批评，考核奖惩与公卫考核资金挂钩，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，助推慢性病三色管理走深走实。