守好群众“救命钱”—扶风县医保局开展医保基金专项检查

为了加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决管好守好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。扶风县医保局按照市医保局统一部署要求，制定了扶风县医疗保障局2024年医保基金专项检查工作方案。8月26日—9月6日，由县医保局分管领导带队，抽调专人，聘请第三方机构组成专班，对全县5家定点医疗机构和10家定点零售药店医保基金使用情况进行专项检查。

此次专项检查为期10天，运用数据分析、现场检查、资料核实等方式进行，提取了被检医药机构住院病人结算明细数据和门诊统筹医保报销结算数据进行比对分析，突出大数据优势，做到筛查疑似违规问题与现场核查相结合，数据比对与证据材料印证相结合，确保检查取得实效。

此次检查着眼人民群众反映强烈的医保领域突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，以“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为为着力点，围绕五个方面开展检查。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品、进销存系统、是否有串换药品、有无虚增药品价格等欺诈骗保行为；二是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；三是聚焦骨科、血液净化、心内、检查、检验、康复理疗、医学影像等重点领域，以及以前年度已经重点检查并自查自纠的领域；四是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集采平台采购全部所需药品耗材；五是聚焦职工医保门诊共济、异地就医等领域，违法违规使用医保基金的行为。

现场检查中，检查组共翻阅住院病历200余份，检查结束后对存在的问题现场进行了全面反馈。接下来，扶风县医保局将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医保服务协议》对检查出来的问题依法依规进行处理。同时，要求各医药机构， 对反馈的问题及时进行整改，针对检查中暴露的薄弱环节进行深入分析，举一反三，制定整改措施，形成长效机制，防范监管漏洞，做到查与改的有效衔接，确保取得“检查一次、震慑一次、整改一次、规范一批”的良好效果。

下一步，扶风县医保局将常态化开展医保基金监管工作，结合日常监管和专项整治，充分利用数据筛查、智能审核、现场检查等手段，对定点医药机构使用医保基金情况进行严密监控，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，全力保障医保基金安全使用，当好医保基金“守护人”，为群众营造一个良好、有序、健康的就医环境。