二院科普 | 分化型甲状腺癌术后TSH规范化抑制管理策略

No.1

术后长期饮食管理

对于单侧腺叶切除的患者，由于保留了对侧甲状腺腺体，术后长期饮食需要平衡碘的摄入 。

一般建议少吃海带、紫菜、海苔等植物性藻类海产品;而对于动物性海产品，如海参、带鱼等等，并不做硬性的要求。实际上，动物性海产品的含碘量并非很高。对于甲状腺全切除的患者，反而基本没有任何的忌讳。因为甲状腺腺体已经全部切除，食物对于甲状腺的影响已经微乎其微。牛羊肉、排骨汤、海鲜、辣椒等等常见的食物，都是可以食用的。

No.2

术后必须进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗

目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面主要是抑制分化型甲状腺癌细胞生长，降低DTC复发率，提高患者生存率。

因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制，术后应及时给予TSH抑制治疗。

推荐设立个体化的TSH抑制治疗目标，基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险双评估，设立个体化治疗目标。

高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素，会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折、牙齿脱落等。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。

对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，必须在内分泌专科医生指导下达到个体化的治疗目标。

DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层

TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。

DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：

TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于个体而言，TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达到，大约需要3个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5~2.5μg/kg/天，50岁以上，如没有心脏病及相关倾向，初始剂量为50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/天，并且缓慢加量，需要的调整期长，并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少，可按照体积比率估算。

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在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3个月测定一次，达标后1-2年内每3-6个月测定，2-5年内每6-12个月测定一次。优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。